語学学校エル・エー・エス・シー

■ロサンゼルス校 ■ローランドハイツ校 ■アーバイン校

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コース紹介お申込みフォーム
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コース詳細
コース名
コース開始日
（例： 2007年5月24日＊毎週月曜日から開始可能です。）
コース終了日 （入学後の延長も可能）
希望就学期間
（月単位でお答え下さい。例： １２ヶ月）
本人詳細
氏名（漢字）
氏名（姓・ローマ字）
氏名（名・ローマ字）
生年月日
性別
国籍
郵便番号
住所（日本語）
住所（ローマ字）
電話番号（自宅）
電話番号（携帯）
Email
緊急連絡先
（名前）
（続柄）
（電話番号）
ビザ取得予定の有無
ホームステイ 申込みする 希望しない
（申込み希望者は、下の学生寮申込みフォームに必要事項をご記入ください。）
学生寮 申込みする 希望しない
（申込み希望者は、下の学生寮申込みフォームに必要事項をご記入ください。）
空港ピックアップ 申込みする 希望しない
＊空港ピックアップサービスを
希望される方のみ
既にエアチケットを購入済みの方は 到着便の詳細をご記入ください。 まだ購入していない方は、購入次第、必ずご連絡ください。また、到着便の変更事項があった場合も、必ず、ＬＡＳＣまでご連絡ください。
（航空会社名）
（便名）
（到着日） 例：2007年1月1日
（到着予定時間）
例：午後1時35分
 

ホームステイ申込みフォーム
ホームステイ入居日
ホームステイ退室日
１．タバコを吸いますか？ はい 　 いいえ

２．１で「はい」と答えた方のみ
喫煙可能なホームステイ先を希望されますか？

 はい 　 いいえ

３．１で「はい」と答えた方のみ
屋内全面禁煙、外での喫煙のみ
ＯＫの家でもよろしいですか？

 はい 　 いいえ
4.犬のいる家でもよろしいですか？ はい 　 いいえ
5.猫のいる家でもよろしいですか？ はい 　 いいえ
6.１０歳以下の子供のいる家でもよろしいですか？ はい 　 いいえ
7.食事について
8.その他特別な希望がありましたら、ご記入ください。

学生寮申込みフォーム
寮入居日
寮退室日 （入居後の延期も可能）
部屋の種類
食事の有無



 

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エル・エー・エス・シー 3530 Wilshire Blvd. Suite 190, Los Angeles, CA 90010, U.S.A.
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